Erysipelas er en hudinfeksjon som involverer dermislaget i huden, men den kan også strekke seg til de overfladiske kutane lymfesystemet. Det er preget av et område med erytem som er godt avgrenset, hevet og ofte påvirker underekstremitetene, med ansiktet som det nest mest rammede stedet. Denne aktiviteten gjennomgår årsaken til og presentasjonen av Erysipelas og fremhever rollen til det tverrprofesjonelle teamet i ledelsen.
Mål:
- Husk årsaken til erysipelas.
- Beskriv presentasjonen av erysipelas.
- Oppsummer behandlingsalternativene for erysipelas.
- Skisser viktigheten av koordinering mellom tverrprofesjonelle teammedlemmer for å forbedre resultatene for pasienter som er rammet av erysipelas.
Introduksjon
Erysipelas er en hudinfeksjon som involverer dermislaget i huden, men den kan også strekke seg til de overfladiske kutane lymfesystemet. Det er preget av et område med erytem som er godt avgrenset, hevet og ofte påvirker underekstremitetene, med ansiktet som det nest mest rammede stedet. Erysipelas er også referert til som «St. Anthony’s Fire» på grunn av dets intense brennende utslett. Diagnosen kan overlappe med cellulitt, og ofte kan en sikker diagnose ikke stilles.
Cellulitt har dårlig definerte grenser og utvikler seg tregere, mens erysipelas har bedre definerte grenser og raskere utvikling. Erysipelas kan være alvorlig, men sjelden dødelig. Det har en rask og gunstig respons på antibiotika. Lokale komplikasjoner er mer vanlig enn systemiske komplikasjoner.
Den vanligste årsaken er gruppe A streptokokker.
Etiologi
Den primære infeksjonen involverer streptokokker. De fleste ansiktsinfeksjoner skyldes gruppe A streptokokker mens streptokokker som ikke tilhører gruppe A oftere sees ved infeksjon i underekstremitetene.
I en prospektiv studie i Norge konkluderte forskere med at beta-hemolytiske streptokokker var den viktigste årsaken til ansiktscellulitt. Hos nyfødte er gruppe B streptokokker den viktigste årsaken til postpartum erysipelas. Erysipelas starter med hudbrudd og fører til inokulering av de fremkallende bakteriene. Kirurgiske snitt, insektbitt, stasesår og venøs stase er blant de mange inngangsportalene. I tillegg kan erysipelas i ansiktet være forårsaket av en nylig infeksjon i nasopharynx-passasjen.
Det er lite støttende bevis for at stafylokokker spiller en rolle i erysipelas.
Risikofaktorer for erysipelas inkluderer følgende:
- Utskjæring av venen saphenus for bypass
- Lymfeødem (stor risikofaktor)
- Lymfatisk obstruksjon
- Arteriovenøs fistel
- Status etter operasjonen (f.eks. mastektomi)
- Nefrotisk syndrom
- Immunkompromittert tilstand
Epidemiologi
De fleste epidemiologiske studier på erysipelas har blitt gjort i forskjellige poliklinikker, på tvers av forskjellige land. Erysipelas kan påvirke mennesker i alle aldersgrupper, raser og kjønn. Noen studier viste at erysipelas er mer vanlig hos kvinner. Forekomsten av erysipelas har gått ned siden utviklingen av antibiotika og forbedret sanitærforhold. Erysipelas kan påvirke alle aldersgrupper, men er mest vanlig ved høy alder.
Patofysiologi
Hudinfeksjon sprer seg gjennom et brudd i huden, som direkte invaderer lymfesystemet og forårsaker erysipelas. Insektbitt, stasisår, kirurgiske snitt og venøs insuffisiens er rapportert som inngangsportaler til huden. Noen risikofaktorer for erysipelas er fedme, lymfødem, fotsopp, leggsår, eksem, intravenøst narkotikamisbruk, dårlig kontrollert diabetes og leversykdom. Tilbakevendende erysipelas er også rapportert, med infeksjonen som vanligvis oppstår på samme sted.
Histopatologi
Denne histopatologien vil avsløre betydelig vaskulær dilatasjon, dermalt ødem og invasjon av bakterier i lymfesystemet og bindevevet. Blodkarinvasjon er sjelden.
Historie og fysisk
Erysipelas er fortsatt en klinisk diagnose, og det er viktig å vurdere en pasient for nylige hudtraumer eller faryngitt. Pasienter opplever ofte systemiske symptomer, som ubehag, feber og frysninger 48 timer før hudlesjonen begynner. Det er godt beskrevet at erysipelas presenterer seg som et område med huderytem som er skarpt avgrenset med hevede kanter. Ofte vil pasienter klage over svie, ømhet og kløe på stedet. Mer alvorlig sykdom kan oppstå med vesikler, bullae og til og med nekrose.
Plasseringen av betennelse er svært viktig. Ved erysipelas i nedre ekstremitet anbefales det å undersøke tåmellomrommene for sprekker, flassing eller maserasjon. Rødhet og hevelse som involverer et ledd bør vekke mistanke om andre mer alvorlige sykdomsprosesser som septisk artritt.
Evaluering
Ingen laboratoriearbeid er nødvendig for diagnostisering av erysipelas. Leukocytose, forhøyet ESR og C-reaktivt protein er vanlige, men vil ikke endre behandlingen eller behandlingsplanen for de fleste friske pasienter. Blodkulturer har lavt utbytte og tas ikke rutinemessig; men vurder blodprøver og dyrking hos immunkompromitterte pasientrn som ser syke ut. Vurder også omfattende oppfølging av pasienter som kan være intravenøse stoffmisbrukere, pasienter med hjerteklaffproteser og de med andre intravaskulære enheter. Pasienter som er septiske vil kreve full opparbeiding og gjenopplivning.
Behandling / Ledelse av erysipelas
Antibiotika mot streptokokker bør initieres ved mistanke om erysipelas. Penicillin som monoterapi er fortsatt det foretrukne antibiotikumet som brukes til behandling av erysipelas. Dekning mot MRSA er kontroversiell. The 2014 Infectious Diseases Society of America (IDSA) retningslinjer for diagnose og behandling av hud- og bløtvevsinfeksjoner anbefaler dekning mot meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) hos pasienter «hvis cellulitt er assosiert med penetrerende traumer, bevis på MRSA-infeksjon andre steder, nasal kolonisering med MRSA, bruk av injeksjonsmedisiner eller SIRS.»
De fleste pasienter med erysipelas kan skrives ut på oral antibiotika. Anbefalt varighet av antibiotikabehandling er 5 dager, men perioden kan forlenges til 10 dager dersom infeksjonen ikke bedres. Sykehusinnleggelse anbefales ved bekymring for nekrotiserende infeksjon, immunsvekkede, pasienter med dårlig evne til å overholde medisinering og oppfølging, og for de hvis polikliniske behandling svikter.
En Cochrane-studie publisert i 2017, gjennomgikk 5 studier som vurderte forebygging av tilbakevendende episoder av cellulitt og erysipelas. De konkluderte med at pasienter som var på forebyggende behandling med antibiotika, spesielt penicillin, hadde en redusert risiko for fremtidige episoder med 69 %.
I en retrospektiv studie gjort i Praha, har de funnet at Benzatinpenicillin G 1,2 MU én gang hver 3. uke var effektiv profylakse for tilbakevendende erysipelas; de kunne imidlertid ikke konkludere med nødvendig varighet av profylaksebehandling.
Praksisretningslinjene for 2014 for diagnostisering og behandling av hud- og bløtvevsinfeksjoner anbefaler oral penicillin eller erytromycin to ganger daglig i 4 til 52 uker, eller intramuskulær benzatinpenicillin hver 2. til 4. uke, hos pasienter som har 3 til 4 episoder med cellulitt pr. år, til tross for forsøk på å behandle eller kontrollere predisponerende faktorer.
Andre støttende behandlinger inkluderer hydrering, kalde kompresser, paracetamol for feber og å holde bena høyt.
.
Hvis det er tegn på abscess eller koldbrann, er kirurgisk behandling nødvendig. Innleggelse er vanligvis nødvendig for spedbarn, eldre og immunkompromitterte personer.
Differensialdiagnose
Det er sykdommer som kan etterligne erysipelas; som alle presenterer med erytem, varme, ødem og smerte. Noen av de mer alvorlige diagnosene inkluderer septisk bursitt, septisk artritt, nekrotiserende fasciitt, orbital cellulitt, dyp venetrombose, phlegmasia cerulea dolens, flexor tenosynovitis og toksisk sjokksyndrom. Mindre alvorlige diagnoser inkluderer cellulitt, abscess, panaritium, gikt og paronychia.
Prognose
Generelt er prognosen for erysipelas god og kan håndteres i poliklinisk setting. Det reagerer godt på orale antibiotika. Imidlertid bør det utvises ekstra forsiktighet hos immunsupprimerte og de med dårlig overholdelse av medisiner. Sykehusinnleggelse for intravenøs antibiotika anbefales i alvorlige tilfeller som rammer de som er immunsvekket, spedbarn og eldre. Tett overvåking og observasjon anbefales også for de som mest sannsynlig ikke vil følge instruksjoner eller fullføre antibiotikakuren sekundært av psykologiske eller sosiale årsaker.
Komplikasjoner ved erysipelas
Komplikasjoner av erysipelas kan være alvorlige, men sjelden dødelige. Noen lokale komplikasjoner inkluderer abscessdannelse, skarlagensfeber, lungebetennelse, meningitt, hudnekrose, hemorragisk purpura, tromboflebitt og bulløs dannelse.
Det har vært en kasusrapport om erysipelas som har ført til bilateral elefantsykdom og abdominal elefantiasis sekundært til erysipelas. En retrospektiv studie av 152 tilfeller av erysipelas evaluert for risikofaktorer assosiert med lokale komplikasjoner. De rapporterte at tidligere empiriske antibiotika og økt ESR på tidspunktet for innleggelsen var uavhengige risikofaktorer for utvikling av lokale komplikasjoner av erysipelas.
Lokalt residiv er rapportert hos 5-20 % av pasientene og kan føre til arrdannelse.
Avskrekking og pasientopplæring
Pasienter bør bruke kompresjonsstrømper hvis ekstremiteten er påvirket. Hos noen pasienter er langvarig antibiotikabehandling nødvendig for helbredelse.
Forbedre helseteamets resultater
Erysipelas er ofte påtruffet av primærhelsepersonell og sykepleier. Diagnosen er i de fleste tilfeller klinisk, men hvis det er tvil, bør pasienten henvises til hudlege. Infeksjonen reagerer på antibiotika og pasienter behandles vanligvis som polikliniske pasienter. Sykehusinnleggelse anbefales for bekymring for nekrotiserende infeksjon, immunsvekkede, pasienter med dårlig overholdelse av medisiner og oppfølging, og for de hvis polikliniske behandling svikter.
En infeksjonssykdom eller en sårpleiesykepleier bør følge disse pasientene for å sikre helbredelse. De som gjennomgår kirurgi for en abscess eller koldbrann kan trenge langsiktig sårbehandling. Farmasøyten bør oppmuntre til medisinoverholdelse. Teamet bør kommunisere med hverandre for å sikre at pasienten reagerer på behandlingen.
Resultatene for pasienter med erysipelas er gode så lenge de forblir kompatible med antibiotikabehandling. (Nivå V)
