Det er kritisk viktig å identifisere, vurdere og behandle ubehag effektivt på sykehus for å redusere lidelser, forhindre nedgang i funksjon og forbedre livskvaliteten til eldre.
Smertevurdering og -screening bør utføres så snart som mulig ved pasientens sykehusinnleggelse, og på forhåndsklinikken ved planlagte innleggelser.
Screeningsspørsmål:
Spør pasienten om de har smerter ved å bruke spørsmål som disse:
- Føler du smerte eller ubehag et sted akkurat nå?
- Hvor er smerten eller ubehaget lokalisert?
- Hvor lenge har du følt denne smerten eller dette ubehaget?
- Forstyrrer smerten eller ubehaget din søvn om natten?
- Hindrer smerten eller ubehaget deg i å delta i aktiviteter eller gjøre ting du liker?
Opplever du smerte eller ubehag daglig?
Hvis en eldre person ikke opplever smerter ved innleggelsen, merk ‘0’ på smerteskalaen og oppfordre dem til å informere personalet hvis de opplever smerte.
Ytterligere smertevurdering ved ubehag:
Hvis den eldre personen rapporterer smerte under den første screeningen, er det nødvendig med en videre vurdering av smerteintensitet, lokalisering, type smerte og symptomer for å veilede diagnose og behandling.
Metoder for smertevurdering:
Det er to hovedmåter å identifisere smerte hos eldre på: selvrapportering og observasjon.
Selvrapportering:
- Selvrapportering er den mest pålitelige informasjonskilden om smerte. Bruk denne metoden med alle eldre, inkludert de med kognitive eller kommunikasjonsvansker.
- Få selvrapport om smerte ved å stille spørsmål om smerten, og bruk begreper som «smerte», «verking» og «sårhet», og dokumenter disse begrepene hvis den eldre personen bruker dem.
- Bruk en skala for smerteintensitet eller et flerdimensjonalt selvrapporteringsverktøy.
- Ta all selvrapportert smerte på alvor, også fra eldre med kognitiv svikt. Selvrapportert smerte fra personer med alvorlig kognitiv svikt eller ikke-kommunikative pasienter bør bekreftes med en observasjonsbasert smertevurdering og diskuteres med pasientens familie eller omsorgsperson hvor passende. Vær imidlertid forsiktig med å stole for mye på rapporter fra familie eller omsorgspersoner, da de kan over- eller undervurdere smerteintensiteten.
Verktøy for selvrapportering av smertevurdering:
- Bruk flerdimensjonale verktøy for en innledende omfattende smertevurdering. Disse vurderer den sensoriske komponenten av smerte, den emosjonelle responsen på smerte og livskvalitet. Eksempler inkluderer McGill Pain Questionnaire Short Form, Brief Pain Inventory Short Form, Brief Pain Inventory Long Form, og Pain Disability Index.
- For løpende vurdering av smerteintensitet og behandlingsrespons, bruk unidimensjonale smertevurderingsverktøy som fokuserer utelukkende på den sensoriske komponenten av smerte. Eksempler på slike verktøy er Numeric Rating Scale (NRS), Verbal Descriptor Scale (VDS), Pain Thermometer, og Visual Analogue Scale (VAS).
- Vær oppmerksom på at noen pasienter foretrekker å bruke tall for å beskrive smerten sin, mens andre foretrekker ord. Hvis en type selvrapporteringsverktøy ikke fungerer, prøv et annet.
Observasjonsbasert vurdering:
- For eldre med alvorlige kognitive svekkelser eller kommunikasjonsproblemer, kan deres oppførsel være den eneste indikatoren på smerte.
- Smerteatferd er individuell, og identifisering krever klinisk vurdering og kjennskap til den eldre personen. Å involvere familie og omsorgspersoner kan være nyttig.
- Anbefalte observasjonsskalaer for eldre med alvorlige kognitive eller kommunikasjonsvansker inkluderer Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC), Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), og Abbey Pain Scale.
- Vurder smerte både i hvile og under aktivitet, som bevegelse eller forflytning.
Atferdsmessige og autonome tegn på ubehag:
- Ansiktsuttrykk som rynking, tristhet eller skremthet; grimasering; stramming eller lukking av øynene; forvrengte ansiktsuttrykk som heving/senking av øyenbryn, kinnløft, nese-rynking, trekking i munnviker; og rask blinking.
- Vokaliseringer som sukk, stønn, grynt, skrik, rop, aggressiv eller støtende tale, støyende pust, og ber om hjelp.
- Kroppsbevegelser som anspent holdning, voktende, stivhet, vandring, vugging, repeterende bevegelser, redusert eller begrenset bevegelse, og endret ganglag.
- Sosial interaksjon som aggressiv eller forstyrrende oppførsel, sosialt upassende oppførsel, reduserte sosiale interaksjoner, og tilbaketrekning.
- Aktiviteter som endring i appetitt, økning i hvileperioder, og endringer i søvn- eller hvilemønster.
- Mental status som kognitiv nedgang, økt forvirring, gråt, irritabilitet eller angst.
- Autonome tegn som blekhet, svetting, rask pust (takypné), endret pust, rask hjertefrekvens (takykardi), og hypertensjon.
- Vær oppmerksom på at autonome tegn på smerte hovedsakelig observeres under alvorlige akutte smerteepisoder. De kan reflektere aktiv nociseptiv smerte og kan hjelpe til med å identifisere smerte hos eldre som er intubert eller bevisstløs etter operasjonen, men må brukes med forsiktighet, da fravær av autonome tegn ikke nødvendigvis indikerer fravær av smerte.
Barrierer for identifisering av smerte:
Flere faktorer kan hindre en eldre person i å avsløre smerte, inkludert:
- Kommunikasjonsproblemer – forskjeller i terminologi brukt av eldre og helsepersonell for å beskrive smerte.
- Frykt, tro og misforståelser om smerte – bekymringer for at smerte kan bety forverring av tilstanden, avhengighet av medisiner, eller at klager over smerte vil distrahere helsepersonell fra andre helseproblemer.
- Lese- og regneferdigheter, språklige og kulturelle behov.
- Kognitive svekkelser – vær oppmerksom på at atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens kan indikere smerte.
- Kommunikasjons- eller sensoriske svekkelser.
- Noen atferd eller autonome reaksjoner kan ha andre årsaker.
Omfattende vurdering av smerte
Når en eldre person blir identifisert som risikoutsatt for smerte, eller opplever smerte, bør en grundig geriatri-fokusert smertevurdering utføres. Denne vurderingen bør omfatte følgende elementer:1,5,6
Generell sykehistorie
Inkluder tidligere og nåværende medisinske tilstander, smerteerfaringer og behandlingsresultater.
Smertehistorie
- Oppstart og forløp
- Intensitet – ved hvile og under bevegelse, varighet, nåværende og siste ukes nivå, høyeste intensitet
- Faktorer som forverrer og lindrer smerten
- Lokalisering – angi smertestedet på et kroppskart
- Stråling eller refererte smertesteder
- Kvalitet – beskrivelser som døv, pulserende, verkende (assosiert med nociseptiv smerte) eller brennende, stikkende, prikkende, følelse av nummenhet eller kløe (assosiert med nevropatisk smerte)
- Akutt eller kronisk, inkludert akutte forverringer av kronisk smerte
Fysisk undersøkelse
- Rapporterte og refererte smertesteder
- Muskuloskeletal og nevrologisk system – stivhet, muskelstyrke, bevegelsesomfang, gang- og balanseproblemer
- Tegn på artrose – hevelse, betennelse, stivhet
- Sensibilisering av smertesvar – nåle- eller børstetester for å vurdere økt eller unormal følsomhet for smerte som hyperalgesi (økt respons på smertefull stimulus) eller allodyni (smerte fra en stimulus som vanligvis ikke ville forårsake smerte)7.
Funksjonsvurdering
- Fysisk funksjon
- Behov for hjelp til å utføre daglige aktiviteter
- Endringer i mobilitet og aktivitetsnivå (som uvilje til å reise seg fra sengen)
- Søvn – problemer med å sovne eller våkne på grunn av smerte
- Endringer i appetitt
- Smerteintensitet
- Bevegelsesomfang
Psykososial funksjon
- Humør – angst og depresjon kan forverres av smerte, noe som gjør det vanskeligere for eldre å håndtere det. Eldre med kroniske smerter har fire ganger høyere sannsynlighet for å utvikle depresjon sammenlignet med de uten smerte
- Sosiale relasjoner, mestringsevner og sosial støtte, smerte-relatert frykt, følelse av ensomhet
- Sosialt engasjement – risikoen for sosial isolasjon øker med kronisk smerte, da en person kan miste selvtillit og/eller evnen til å delta i aktiviteter8
Kognitiv funksjon
- Mental status, inkludert akutt eller subakutt forvirring eller delirium assosiert med smerte
- Smerteoppfatninger og frykt
- Atferdsmessige og psykologiske symptomer på demens (BPSD) – ubehandlet smerte er identifisert som en mulig årsak til BPSD
Tidligere smertebehandlinger
- Effektivitet og bivirkninger av alle tidligere og nåværende farmakologiske og ikke-farmakologiske smertebehandlinger
- Den eldre personens tilfredshet med tidligere og nåværende smertebehandlinger
- Forventninger til og mål med smertebehandling hos den eldre
Kilder:
1 The American Geriatric Society, The management of persistent pain in older persons: American Geriatric Society panel on persistent pain in older persons. Journal of American Geriatric Society, 2002. 50: pp. S205-S224.
2 British Pain Society and British Geriatrics Society, Guidance on: The assessment of pain in older people., 2007, British Pain Society and British Geriatrics Society.
3 Royal College of Physicians, British Geriatrics Society, and British Pain Society, The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guide to good practice series, No 8., L. Turner-Stokes and B. Higgins, Editors. 2007, Royal College of Physicians: London.
4 Herr, K., Pain assessment in the older adult with verbal communication skills, in Pain in Older Persons, S. Gibson and D. Weiner, Editors. 2005, IASP Press: Seattle. pp. 111-133.
5 Zwakhalen, S.M., et al., Pain in elderly people with severe dementia: a systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 2006. 6.
6 The Australian Pain Society, Pain in residential aged care facilities: Management strategies, 2005, The Australian Pain Society: Sydney.
7 International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy 2012. 2012 [cited 2015 April 15]; Available from: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy.
8 Commissioner for Senior Victorians. Ageing is everyone’s business: a report on isolation and loneliness among senior Victorians, 2016, State of Victoria: Melbourne.
